Skema forebygger nye indlæggelser

Af Lisbeth Pedersen
Sundhedschef, Allerød Kommune

I 2009 indledte Allerød Kommune et projektsamarbejde med fire nordsjællandske kommuner og to hospitaler. Projektets emne var ”Forebyggelse af uhensigtsmæssige/forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser”.

Dataindsamlingen bestod af data og tal fra hospitalernes systemer samt i alt 79 audits i kommunerne og hospitaler i cases, hvor der var tale om en uhensigtsmæssig indlæggelse.

Opsporing af ændringer hos borger
I kommunernes audits fremgik det tydeligt, at mange indlæggelser kunne forebygges, men at indsatsen skulle ske meget tidligere i forløbet. Når først borgerne blev indlagt, var det nødvendigt og velbegrundet.

Social og sundhedshjælperne, der deltog i audits, havde observeret små ændringer hos borgerne, men da de igennem lang tid ikke havde oplevet, at det var vigtigt, når de tilbagemeldte disse observationer, var de langsomt delvist stoppet med disse.

En af interventionerne i projektet var udarbejdelse af et redskab, der kunne være med til at opspore disse små ændringer og gøre det legalt at tilbagemelde dem. For at kunne observere, når der sker ændringer hos borgerne, er det nødvendigt at vide, hvordan borgernes habituelle tilstand er. Der blev udarbejdet et meget let anvendeligt ændringsskema: Det fylder en side, hvor der kun er behov for afkrydsninger. Dette er social- og sundhedshjælpernes arbejdsopgave.

Men det kræver samarbejde med hjemmehjælpsgruppen og sygeplejersken, så alle er enige om, hvordan borgeren normalt har det, ligesom det er vigtigt, at borgeren selv er med til at udfylde skemaet og dermed selv at tage et ansvar. Når ændringsskemaet er udfyldt sættes borgerens navn på triage tavlen.

Handleplan for stabilisering
Triage tavlen består af tre farver. Grøn, gul og rød. Grøn er for stabile borgere, gul er for borgere med små ændringer i tilstanden, mens rød er for indlæggelsestruede borgere.

Når borgeren er i sin habituelle tilstand, placeres de i grønt, når der observeres én/flere mindre ændringer, sættes borger i gul, og afhængigt af hvilken ændring, udarbejdes der en handleplan. Når der sker én eller flere alvorlige/akutte ændringer, eller når borger udskrives fra hospitalet, sættes borger i rød, og der udarbejdes en udførlig handleplan for at få borgeren tilbage i grøn igen.

Tavlen skal hænge synligt i lokalet, så man med det samme får et overblik over, hvilke borgere der har behov for størst fokus. Det vil sige, at personalet ikke behøver at læse mange borgernotater for at få overblik, hvilket er godt også i travle perioder. Det er en meget systematisk og enkel måde at få overblik over borgernes situation på.

Omkostningerne for selve arbejdsredskabet har været billigt, da vi er startet med hjemmelavede laminerede tavler med de forskellige farver og borgernes navne er blevet lamineret og flyttet rundt på tavlen. Udover det bliver der en gang ugentligt holdt møde i gruppen, hvor der er speciel fokus på triagen. Borgerne i gul/rød bliver evalueret, der udarbejdes måske en ny handleplan osv., så der sker en systematisk opfølgning af borgerne.

Hvis borgeren igennem længere tid har stået i for eksempel gul og trods mange tiltag ikke bliver bedre, er det sandsynligt fordi borgerens habituelle tilstand har ændret sig, og først da udfærdiges der nyt ændringsskema.

Under selve projektperioden valgte vi i Allerød Kommune, at alle aktører skulle involveres i projektet. Selve informationen blev givet af den samme person til alle grupper på plejecentre og i hjemmeplejen.

Positiv indvirkning på personalet
Efter projektet blev afsluttet har vi valgt at implementere triagen/ændringsskemaet i Allerød Kommune på både plejecentre og i hjemmeplejen. Da alle deltog i projektet, var implementeringen efterfølgende lettere.

Desuden har vi i Allerød været tro mod de arbejdsredskaber, vi udarbejdede i projektperioden. Det har været godt, at det var den samme person, der var med til de forskellige audits fra starten af projektet, der har holdt fast hele vejen igennem. Det har betydet en større arbejdsglæde/tilfredsstillelse for social- og sundhedshjælperne, når de bliver hørt i deres daglige arbejde. Dertil giver sygeplejerskerne udtryk for, at det er rigtig godt, at social- og sundhedshjælperne stiller krav omkring de tiltag/mangel på tiltag, der sker omkring deres borgere.

Dertil kommer, at triage tavlen kan gøre det synligt, at medarbejderne gør rigtig mange gode ting, det vil sige alle borgerne, der er i det grønne felt, er et udtryk for noget positivt. Så mange borgere i grønt: Super, så det er bare om at få gjort noget aktivt så borgerne i gult/rødt hurtigt kommer retur i det grønne.

Men udfordringen er hele tiden at sørge for, at alle er med. Alle nye medarbejdere bliver introduceret i anvendelse af triage og ændringsskemaet.

I Allerød har der hele vejen igennem været ledelsesmæssige opbakning og stor politisk interesse. Så opbakningen har været 100 procent, hvilket har gjort processen lettere.

Der har været meget interesse udefra for vores arbejde med triagen/ændringsskemaet, og vi har været meget aktive med at få givet vores viden videre, blandt andet til Sundhedsstyrelsen og Kommunernes Landsforening.

Og stafetten sendes videre til…
Vi vil gerne sende stafetten videre til Rudersdal Kommune, der har indrettet en inspirationsbolig i forhold til velfærdsteknologi. Boligen indeholder velfærdsteknologiske løsninger som skylle–tørre-toilet, svingbar håndvask, stemmestyring, hæve-sænke-køkkenborde, ældrevenlig Duca PC samt mange mindre hjælpemidler, som kan være med til at lette ældres hverdag.

debat@altinget.dk