Løkke har ret. Særligt ét punkt bliver afgørende for sundhedsreformens succes

Der har været spænding til det sidste om SVM-regeringens forslag til en reform af sundhedsvæsenet ville blive et slag i luften på grund af uenighed internt i regeringen.

Men med det 85-sider lange udspil står det klart, at regeringen foreslår den mest omfattende reform af sundhedsvæsenet siden strukturreformen i 2006, hvor 271 kommuner blev til 98 kommuner og 14 amter blev til fem regioner.

Regeringens udspil kommer i kølvandet på Sundhedsstrukturkommissionens anbefalinger. Alligevel er der opsigtsvækkende mange forslag i reformen, som har meget lidt med sundhedsvæsenet struktur at gøre.

Nye patientrettigheder, en ny folkesundhedslov og pakkeforløb har også fundet vej ind i udspillet. Og selv om regeringen ’kun’ reducerer antallet af regioner fra fem til fire, så trækkes der på en stribe områder relativt hårdt i det økonomiske og strukturelle håndtag i styringen og driften af sundhedsvæsenet.

Statsminister Mette Frederiksen (S) udråbte på torsdagens pressemøde reformudspillet til en "kæmpe decentraliseringsøvelse". Men reelt trækker mange af de konkrete tiltag i den modsatte retning.

Magt flytter både opad og nedad

Staten skal spille en større rolle, når det kommer til fordeling af ikke mindst praktiserende læger og speciallæger på tværs af landet og for styringen af sundhedsdata og -it.

{{toplink}}

Regionerne overtager ansvaret for en række kommunale opgaver inden for sygepleje, forebyggelse og genoptræning. Og på Sjælland bliver to regioner til én med ansvar for tæt på halvdelen af landets borgere.

Midt i alt det kan oprettelsen af 17 nye såkaldte sundhedsråd som erstatning for de nuværende 21 sundhedsklynger blive den enkelte del af regeringens reform, som kan afgøre om reformen bliver en succes.

Altså for om man får skabt bedre sammenhæng mellem sygehuse, almen praksis og kommuner. Og at man efter mange års snak får udbygget det såkaldte nære sundhedsvæsen.

Løkke har ret

Udenrigsminister og formand for Moderaterne, Lars Løkke Rasmussen, havde derfor en central pointe, da han på pressemødet kaldte sundhedsrådene for "det helt afgørende nye, som det hele egentlig burde handle om".

Rådene bliver entydigt forankret under de enkelte regioner som en ny type stående udvalg med mellem 9 og 20 medlemmer. De erstatter de stort set pengeløse klynger, som er blevet afskrevet som snakkeklubber.

Sundhedsrådene får i modsætning til klyngernes 80 millioner kroner, et milliardbudget til at udbygge det nære sundhedsvæsen for.

Det nye i forhold til klyngerne er udover de større økonomiske muskler også, at sundhedsrådenes ikke isoleret skal forholde sig til det nære sundhedsvæsen.

Regeringen skriver, at rådene også – og ikke mindst – får medansvar for den "umiddelbare forvaltning" af sygehusene og planlægningen af udbygningen af almen praksis.

Delikat magtbalance mellem gamle rivaler

Med rådene er regeringen ude i en delikat fordeling af magtbalancen mellem de evige rivaler i sundhedsvæsenet – regioner og kommuner.

På den ene side så har regionerne fået en overhånd. I alle råd udgør regionsrådsmedlemmerne stemmeflertallet. Og det bliver regionerne som skal sekretariatsbetjene rådene, hvilket er en stor magt i sig selv.

Kommunerne får til gengæld en indflydelse på det nære sundhedsvæsen og en stemme helt ind på sygehusene, hvilket de har råbt på i årevis.

Regeringens drøm er, at rådene med regionspolitikerne for bordenden bliver et demokratisk forum, hvor ansvarlige for sygehusdriften sammen med de kommunale politikere træffer retfærdige beslutninger med blik for både patienter og samfundsøkonomien.

Men det udfald er der ingen garanti for.

Tre scenarier for fiasko

For kommunerne kan sundhedsrådene måske blive en adgang til større lokalpolitiske indflydelse på sundhedsvæsnet. Men samtidig kan regionspolitikernes overhånd betyde, at rådene blot fortsætter og måske endda forstærker den centrifugalkraft, som suger ressourcer ind mod sygehusene.

Der er derfor bekymringer for, hvilke politiske dynamikker som bliver bærende i de nye sundhedsråd. For et flertal af regionale politikere er heller ikke i sig selv nogen garanti for, at rådene vil varetage regionens overordnede politiske interesser.

Rådene kan blive en fiasko af mindst tre årsager:
For det første ved, at kommunale medlemmer og regionsrådsmedlemmer kæmper sektor mod sektor om hver krone i budgettet.  

Eller ved at der går sognerådspolitik i rådene, og repræsentanter fra kommuner og regioner allierer sig med medlemmer fra samme område. En tredje mulighed er, at sundhedsrådene bliver små fyrstedømmer, der konkurrerer internt i regionerne.

Kamp mod kassetænkning

Ifølge Sundhedsstrukturkommissionen er det et problem for udbygningen af det nære sundhedsvæsen, at udgifterne ofte har ligget hos kommunerne, mens besparelser falder i det regionale sundhedsvæsen. Og omvendt.

Det er den såkaldte høste-så-problematik, som kommissionen foreslog at løse ved at samle sundhedsopgaver og ældrepleje under én og samme myndighed.

Regeringens alternative og noget mindre indgribende løsning er at flytte ansvaret for kommunernes akutfunktioner samt akutpladser og hovedparten af de såkaldte midlertidige pladser til regionerne.

I alt flyttes opgaver for omkring fem milliarder kroner fra kommuner til regionerne.

Nu er det så op til regionerne at bevise, at der rent faktisk også er den klare økonomiske tilskyndelse til at investere i den slags indsatser, som de hidtil har argumenteret for.

Ekstra penge – sådan da

Ser man på den samlede reformøkonomi, så lover regeringen tre milliarder kroner fra råderummet. Herudover skal en stigende andel af både kommunernes og regionernes årlige demografiregulering målrettes udbygningen af det nære sundhedsvæsen.

Mere konkret skal en målretning af økonomiaftalernes årlige demografipenge sikre 2,7 milliarder kroner til det nære sundhedsvæsen fra 2030 og frem.

Men erfaringen tilsiger, at hverken kommuner eller regioner traditionelt oplever, at de kan undvære nogle penge til deres øvrige opgaver. Derfor vil det også være op til fremtidige regeringer reelt at vise, om det er muligt at omfordele penge i det omfang, der lægges op til.

Udover at bane vejen for det nære sundhedsvæsen har det været en bunden opgave for regeringen at løse de massive sundhedsproblemer i Region Sjælland.

Mega-region giver demokratiske betænkeligheder

Region Sjælland overgår alle andre regioner i mangel på sundhedspersonale og andelen af syge og ressourcesvage borgere.

Der er bred enighed om, at regeringen har haft en palet af dårlige løsninger at vælge imellem. Løsningen er blevet en ny megaregion for hele Danmark øst for Storebælt og 46 procent af befolkningen.

Det skal sammen med skærpede krav fra staten sikre en bedre fordeling af ressourcerne på tværs af Sjælland og øerne.

I de øvrige regioner bekymrer man sig nu om den nye Region Østdanmark vil svinge den politiske taktstok internt blandt regionerne. Og om det måske blot er første skridt i retning af endnu færre regioner.

I forhold til lokaldemokratiet er der også stor bekymring for, om de mere tyndtbefolkede områder vil blive dårligt politisk repræsenteret i den nye storregion på grund af de mange vælgere i Storkøbenhavn.

Som for regeringens øvrige reformforslag er det for tidligt at sige, om regionsfusionen vil løse problemerne. Men nogen "kæmpe decentraliseringsøvelse" er det i hvert fald ikke. Nærmere tværtimod.

ole@altinget.dk, kim@altinget.dk