Sidsel Vinge: Afviste henvisninger tyder på problemer med praksiskonsulentordningen

Af Sidsel Vinge
Cand. merc., Ph.D., foredragsholder, sundhedsdebattør og fhv. projektchef i Vive

For nylig udtalte PLO-formand Jørgen Skadborg i et interview med Altinget, at ”de praktiserende læger oplever stigende problemer med, at sygehuse afviser henviste patienter”, og at "det er utåleligt for lægerne og dybt frustrerende for patienterne”.

”Det er helt tydeligt, at sygehusafdelingerne nu nøje gennemgår patienterne for at se, om der er nogen, de kan undgå at modtage fra almen praksis. Samtidig flytter de opfølgninger og kontroller ud til os, uden at det er aftalt”, lød det fra Jørgen Skadborg. Nogle af hans medlemmer erklærede sig enige, men andre erklærede sig også ganske uenige i den oplevelse.

En anden vinkel på problematikken, som blandt andre sundhedsøkonom Kjeld Møller Petersen har påpeget, er, at oplevelsen af afviste patienter også kan skyldes, at der i sidste OK-aftale blev afsat 150 millioner kroner ekstra til netop at flytte kontroller af KOL- og diabetespatienter fra ambulatorier til almen praksis.

Problemet med den måde, som PLO's formand har valgt at starte debatten på, er, at vi ikke bliver spor klogere på, hvad det overhovedet handler om. Er det henvisninger til akutte indlæggelser? Næppe. Men er det så henvisninger til kræftpakker, eller er det anden diagnostik? Og hvilke opfølgninger og kontroller på hvilke patienter er der tale om? Og er det alle steder i landet og på alle afdelinger?

At skyde med spredehagl og komme med generelle beskyldninger om, hvad speciallæger på sygehusafdelinger ”helt tydeligt” bruger deres tid på og med hvilket formål, fører næppe til noget som helst positivt for hverken læger eller patienter. Og det lægger på ingen måde op til at skabe et tværsektorielt samarbejde, hvor sundhedsvæsenet kan forbedres.

Faglig dialog er vejen frem
Jeg har studeret sundhedsvæsenet i et par årtier og her kommer et par eksempler på, hvordan den problematikken også kan opleves set fra den anden side.

Engang fulgte jeg en speciallæge i (gammeldags) intern medicin, som havde til opgave at tage alle opkald fra praktiserende læger, der ville indlægge en patient på hospitalets AMA (FAMs forgænger). Man ville undersøge, hvad der skete, når der var direkte læge-læge-kommunikation inden akutte indlæggelser.

Det, som jeg og internmedicineren, oplevede var kort sagt en meget stor variation i praktiserende lægers vurdering af, hvad der krævede indlæggelse, og hvad der ikke gjorde. Noget bundede i misforståelser og manglende viden - for eksempel om muligheder for ambulant diagnostik og subakutte ambulatorietider eller aftaler om snitflader på områder, som praktiserende læger meget sjældent havde berøring med.

Andet blev løst via en faglig snak med en bred og erfaren internmediciner. Mange læge-til-læge-samtaler handlede om helt relevante indlæggelser, hvor det dog stadig gav AMA-personalet rigtig meget nyttig viden, at der havde været en forudgående læge-læge-kontakt, inden at endnu en konfus febril multimorbid 93-årig blev trillet ind i afdelingen. Men der var også opkald med henvisninger, som var helt udenfor skiven, og hvor en akut indlæggelse blev svaret på helt andre problemer, heriblandt manglende tid til sygebesøg eller sociale udfordringer.

Mangelfulde henvisninger er også en faktor
På et andet hospital har jeg gået i hælene på de speciallæger, som håndterer henvisning til lungekræftpakker og set, hvordan nogle henvisninger indeholder alt, hvad en lungemediciner kan drømme om, mens andre blot indeholder ”obs. c. pulm.”, hvilket ikke altid er nok til at udløse en billet til en kræftpakke.

Hos nogle speciallæger var det imidlertid nok til at udløse en opkald til den læge, der havde tænkt ”obs. c. pulm.”, for at finde ud af, hvad der havde udløst tanken. Hos andre speciallæger førte det til en afvist henvisning. Selvfølgelig førte nogle af de efterfølgende læge-læge-samtaler til et kræftpakkeforløb, og alle steder førte det til, at en hospitalslæge og en praktiserende læge – som ret sjældent laver en lungekræftpakkehenvisning – fik mere viden om hinandens rammer, viden, perspektiver og muligheder.

De to eksempler kan selvfølgelig ikke bruges til at generalisere – lige så lidt som Skadborgs generelle påstande kan. Men de kan bruges til at give nogle flere perspektiver på, hvad der kan ligge bag oplevelsen af ”afviste henvisninger”. Ét er helt sikkert, og det er, at indtil vi får mere viden om, hvad problemernes omfang og årsag – både lokalt og regionalt – konkret er, kommer der ingen forbedringer for hverken patienter eller læger.

Indtil da vil jeg vove den påstand, at problemet kan koges ned til, at henvisende og modtagende læger har forskellige perspektiver på opgavefordelingen mellem primær og sekundærsektor. Det løses kun på en måde, og det er gennem dialog om de konkrete udfordringer og perspektivforskelle. I nogle tilfælde er det den direkte læge-læge-dialog som er løsningen, men ikke i alle. Alligevel har jeg endnu til gode at opleve det hjørne af sundhedsvæsenet, hvor direkte samtale mellem fagpersoner omkring patienter ikke fremmer forståelsen.

Oplagt at styrke praksiskonsulentsystemet
Det er også værd at huske på, at det lige præcis er den snitflade og denne type problematikker, som praksiskonsulentordningen er sat i verden for at løse. Hvis det i så massivt omfang, som PLO beskriver, ikke lykkes, bør ordningen laves grundlæggende om.

Misforstå mig ret: Jeg rejser ingen kritik af praksiskonsulenterne. De er ildsjæle, der gør deres bedste. Men enten bruges de ikke rigtigt af deres kollegaer, eller også bruges de ikke rigtigt på hospitalerne. Muligvis begge dele.

Måske er rammerne omkring deres ekstremt vigtige arbejde i dag alt for løse og uklare. Måske er det alt for meget op til den enkelte afdeling, hvor og i hvilket omfang de inddrager praksiskonsulenterne, og når et samarbejde går i hårknude, er der ingen automatik, hvormed praksiskonsulenterne for eksempel kan gå videre til en hospitalsdirektion. Og måske er der også praksiskonsulenter som ikke er formår at læse den stillede opgave – set fra deres kollegaers perspektiv.

I stedet for at skyde med spredehagl bør vi se meget mere konkret og lavpraktisk på, hvordan samarbejdet med almen praksis helt ude i yderste led i hver eneste afdeling kan styrkes. Noget tyder på, at det kræver ændringer. Måske en væsentligt klarere struktur for det samarbejde, så det reelt kan løse de konkrete udfordringer, der opstår om eksempelvis afviste henvisninger.

En styrkelse af praksiskonsulentsystemet er det mest oplagte sted at starte, hvis formålet rent faktisk er at løse konkrete udfordringer med afviste henvisninger og forbedre forholdene for læger – og da ikke mindst patienter.

debat@altinget.dk