Professor: Der er ingen påviselig effekt ved den kommunale medfinansiering af regionerne

Den kommunale medfinansiering (KMF) flytter årligt rundt regnet 21 milliarder – uden nogen påviselig effekt på sygehusindlæggelser. 

Dette er rimelig entydigt påvist i statistiske undersøgelser, og i en kvalitativ undersøgelse var den eneste effekt, at KMF havde sat sundhed på dagsordenen i kommunal sammenhæng. Derfor er det ikke nødvendigt at gå i detaljer med, om KMF har en effekt. 

I første runde tager man milliardbeløbet fra regionernes bloktilskud og giver det til kommunerne, som dernæst betaler pengene tilbage til regionerne efter en veldefineret takst for de forskellige regionale sundhedsydelser, som kommunernes borgere bruger. Sagt lidt populært minder det lidt om matadorpenge. 

Formålet med KMF 

Det gennemgående træk ved nedenstående formuleringer er, at KMF skulle give kommunerne et incitament til at erstatte regionale sundhedsydelser med kommunale – i realiteten især at erstatte sygehusindlæggelser med kommunale ydelser – fra kommunal hjemmesygepleje til akutpladser.

I lovbemærkningerne hed det, at formålet med kommunal medfinansiering var at skabe bedre sammenhæng mellem opgaveansvar og finansieringsansvar på sundhedsområdet, herunder skabe mere synlige incitamenter for kommunerne til at investere i forebyggelse, især den patientrettede og samarbejde om sammenhængende patientforløb.   

Aftalen om strukturreformen fra 2004 er klarere:  

”Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet, får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats.

De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet – tæt på eget hjem og egen læge.” 

Hovedvægten er på den patientrettede forebyggelse, og der tænkes på substitution, det vil sige at regionale ydelser eventuelt kan erstattes med kommunale. 

Ordningens incitamentsvirkninger

Den officielle version af de kommunale incitamentsvirkninger af KMF finder man i forarbejdet til ændringerne i 2012:

”For den enkelte kommune giver medfinansieringen et økonomisk incitament til at udvikle pleje- og forebyggelsesindsatsen. Den kommunale medfinansiering er ikke et instrument til udvikling af egentlige kommunale behandlingstilbud. 

Heri ligger dermed også, at fokus skal være på at varetage forebyggelses- og plejeopgaven så effektivt som muligt, således at unødige indlæggelser med videre forebygges og borgernes træk på sundhedsvæsenet begrænses i muligt omfang, også på langt sigt.” 

Vurderingen af effekterne af KMF har taget afsæt i disse formålsangivelser og har især drejet sig om effekten på forskellige typer af sygehusindlæggelser. Som nævnt i indledningen har der ikke været påvist en effekt.  

Tidlig tvivl om ordningen

Allerede to år efter indførelsen af KMF var der debat om ordningen. KL mente, at incitamenterne ikke var stærke nok, medens Danske Regioner tvivlede på, at der var en effekt af ordningen.  

Med økonomiaftalerne mellem regeringen, KL og Danske Regioner for 2009 og 2010 blev det aftalt at nedsætte et udvalg, der skal vurdere mulighederne for at styrke det generelle kommunale incitament gennem ændringer af den oprindelige model for medfinansiering.

{{toplink}}

Med finanslovsaftalen for 2009 blev det aftalt, at analysen blandt andet vil andet have fokus på samspillet mellem kommunernes og regionernes indsats over for ældre medicinske patienter. Fra begyndelsen af var alle former for kontakt til det regionale sundhedsvæsen omfattet af KMF, uanset om det var sandsynligt, at kommunerne kunne påvirke forbruget af regionale sundhedsydelser.   

Derfor er det interessant, at man allerede i 2009/10 begyndte at tale om ældre medicinske patienter – hvor man med en vis rimelighed kan tale om, at en kommunal indsats kan gøre en forskel. Som det fremgår nedenfor, skulle vi frem til 2018, før denne erkendelse blev omsat til en ændring af KMF.  

Flere ændringer af aftalen

Den første ændring i KMF kom i 2012 på baggrund af ovennævnte analysearbejde. Oprindeligt havde der været to komponenter: Et fast beløb per borger – godt 1.000 kroner – og et variabelt beløb, der afhang af forbrugsomfanget.   

Det har ikke været muligt at finde begrundelsen for denne todelte ordning. Der er muligvis tale om en parallel til fastnet-abonnementet, hvor man betaler et fast beløb for at være tilkoblet og et beløb, der afhænger af samtaleomfanget.

I 2012 afskaffede man den faste del af KMF og hævede taksterne, som kommunerne skulle betale – og øgede dermed også de kommunale incitamenter.  

Baseret på endnu et analysearbejde i 2015 – Evaluering af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet – kom der i 2016 et forslag om ændring, der trådte i kraft i 2018. Her indførte man den aldersgraduering af taksterne, som allerede var blevet foreslået ved ordningens indførelse. Den gik groft taget ud på at have de højeste takser, der hvor kommunerne kunne påvirke sygehusindlæggelse.

I økonomiaftalen for 2017 hed det, at fra 2018 målrettes den kommunale medfinansiering af sundhedsområdet, så ordningen i højere grad afspejler de kommunale forebyggelsesmuligheder. En differentiering af KMF efter alder ville være hensigtsmæssigt, da ældre og børn trækker relativt mere på sundhedsvæsenet end øvrige borgere og kommunerne har mulighed for at på virke forbruget.  

I et senere indlæg ses på den misforståede incitamentstænkning, der ligger bag KMF, og hvad alternativet til KMS kunne være.

debat@altinget.dk