Sundhedsøkonom: Der mangler fokus på behandlingsrådets økonomiske evalueringer

Af Lars Holger Ehlers
Professor i sundhedsøkonomi, Aalborg Universitet

For at sikre korrekt udarbejdede beslutningsoplæg bør det sikres, at behandlingsrådet kan arbejde efter moderne sundhedsøkonomiske principper.

Det bedste metodegrundlag, som vi har herhjemme, er de gamle MTV-retningslinjer fra 2007 samt Lægemiddelstyrelsens og Medicinrådets vejledninger om økonomiske analyser af ny medicin.

Da Qaly – Quality-adjusted life years – er ny i Danmark, er ingen af metoderne imidlertid fuldt opdaterede, hvad angår metoder til modellering og beregning af Qaly-gevinster.

Der bør derfor udføres et arbejde omkring udvikling af en dansk metodevejledning for behandlingsrådet, og arbejdsgruppen bør inkludere forskere med erfaring og metodeindsigt i emnerne.

Behovet for opdatering af metodegrundlaget eksisterer flere steder, og derfor bør et koordineret metodeudviklingsarbejde overvejes.

Sundhedsøkonomi er en ny disciplin
Herhjemme er der tradition for, at sundhedsøkonomer deltager aktivt i debatten omkring indretning af sundhedsvæsenet.

Vi er således mange sundhedsøkonomer, som aktuelt udtaler os om indretningen af et kommende behandlingsråd. Dette efterlader imidlertid det forkerte indtryk, at sundhedsøkonomi er en veletableret disciplin i Danmark. Dette er desværre ikke helt korrekt.

Sundhedsøkonomi er en ny videnskabelig disciplin, hvor metoderne for økonomisk evaluering, herunder Qaly, først er udviklet over de sidste 15 år. Der er kun få sundhedsøkonomiske forskningsmiljøer i Danmark og kun få forskere, som aktivt beskæftiger sig med metoder til sundhedsøkonomiske analyser.

Vi har kun en enkelt kandidatuddannelse i Danmark, hvor der uddannes i Qaly og modellering, Medical Market Access (MMA) på Aalborg Universitet, og denne uddannelse er mindre end ti år gammel.

Mange beslutningstagere i sundhedsvæsenet er ikke selv uddannet til at forstå sundhedsøkonomisk evaluering. Der er alt mulig grund til at være bekymret over risikoen for misforståelser og forkert brug af sundhedsøkonomisk metode.

Et konkret eksempel på en aktuel misforståelse har været, at tidshorisonten for økonomiske analyser i Medicinrådet blev bestemt ud fra den kliniske evidens. Dette er velkendt blandt sundhedsøkonomer, at dette kan give misvisende resultater.

Opbyg et sundhedsøkonomisk miljø i rådet
Et nyt behandlingsråd bør derfor opbygge et stærkt sundhedsøkonomisk miljø internt i rådet.

Sundhedsøkonomer bør sidde fysisk samlet i samme enhed og ikke spredes ud som sekretærer i hver sin underafdeling. Stærke bånd til universitetsmiljøer bør opbygges med henblik på samarbejde om for eksempel vanskelige analyser, efteruddannelse og formidling.

Til sammenligning har det engelske The National Institute for Health and Care Excellence (Nice) netop satset på opbygningen af et stærkt sundhedsøkonomisk miljø.

Ifølge en dansk undersøgelse fra Amgros opnår England cirka 30 procent lavere priser på hospitalsmedicin end de omkringliggende lande, herunder Danmark, og udgift per Qaly-analyser fremhæves ofte som en af grundene hertil.

Sundhedsøkonomer i et nyt behandlingsråd bør sammen med kollegaer i Medicinrådet gives muligheden for at gå forrest i opbygningen af et fagligt stærkt dansk miljø for sundhedsøkonomisk evaluering.

To formål med at indføre Qaly
Qaly er et mål for effekten af en behandling. Alle behandlinger, hvor patienten opnår en forbedring i levetid eller livskvalitet, vil vise en Qaly-gevinst.

Qaly er det bedste standardiserede mål for effekten af nye behandlinger, og metoderne er afprøvet og anvendt i mere end 200 lande. Medicinrådet har valgt at indføre Qaly fra efteråret i år med det beskrevne formål, at der opnås mere gennemsigtighed i afgørelserne.

Vurderingen af lægemidlernes effekt i forhold til deres pris bliver således både mere transparent og konsistent. Ingen forventer, at Qaly bliver det eneste input til beslutningstagning, men at Qaly fremadrettet bliver en vigtig del af beslutningsgrundlaget.

Udover at legitimere og støtte svære prioriteringsbeslutninger har Qaly-metoden den absolutte fordel, at det kan bruges til at holde priserne nede. Dette er imidlertid ikke blevet italesat politisk herhjemme.

Kan Qaly holde omkostningerne nede?
Både medicinmarkedet og markedet for medicinsk udstyr er præget af monopoladfærd og oligopolistisk konkurrence.

Priskonkurrencen fungerer langt fra optimalt, og priserne på sundhedsområdet stiger mere end i andre brancher. Dette skyldes talrige markedsfejl – det vil sige indbyggede og uønskede egenskaber i branchen – samt behovene for regulering af disse.

I Danmark har vi stor erfaring og nytte af konkurrenceinstrumentet, men netop på sundhedsområdet er effekten af konkurrence begrænset. Den eneste vej til at formindske prisstigningerne yderligere er at reducere virksomhedernes krav og forventninger til profit, selvom dette kræver, at vi af og til siger "nej tak" til ny medicinsk teknologi.

Meget tyder på, at det bedste instrument til de facto regulering af monopoladfærd og monopolpriser er udgift per Qaly-analyser, men prisbesparelserne kommer ikke automatisk, blot fordi man indfører Qaly-beregninger.

Hverken EU eller industrien selv kan på kort sigt komme med bedre instrumenter. Vi har en chance i Danmark for at koordinere brugen af Qaly på tværs af Medicinråd, Lægemiddelstyrelsen og behandlingsråd med henblik på at minimere væksten i udgifterne.

Mest sundhed for pengene
Sundhedsøkonomi handler ikke blot om lavere udgifter, men om at få mest sundhed for pengene. Derfor bør behandlingsrådet bruge udgift per Qaly – det vil sige økonomiske evalueringsmodeller i det omfang, sådanne analyser er påkrævet.

Dette princip er langt om længe blevet accepteret politisk. Begrænsninger i udgift per Qaly-analyser som beslutningsgrundlag, og behovet for supplerende analyser skal naturligvis anerkendes og implementeres i et behandlingsråd som supplement til andre analyser og beslutningsgrundlag.

De tidligere erfaringer med brugen af økonomisk evaluering i dansk sammenhæng, hvor det i nogle tilfælde uheldigvis udviklede sig til meget store rapporter, har desværre afskrækket mange.

I dag hedder det sig ofte, at evalueringerne skal udføres på baggrund af den foreliggende viden, men må ikke udvikle sig til forskningsprojekter. Dette er både klogt og farligt.

Langt de fleste analyser skal kunne udføres internt af medarbejdere i rådet. Der er formentlig mange penge at spare i standardisering og fælles indkøb af "simple" teknologier. Omvendt kan andre problemstillinger med fordel behandles på forskningsniveau af eller i samarbejde med blandt andet universiteterne.

Eksempler som screeningsprogrammer, vaccinationsprogrammer eller nationale udrulninger af telemedicin bør næppe besluttes på baggrund af en analyse, som er udført alene af stabsmedarbejdere i behandlingsrådet. Her er forskningsmetode og -niveau nødvendigt.

debat@altinget.dk