Ekspert: Behandlingsgaranti er gift for økonomistyring
DEBAT: De aktuelle huller i sygehusbudgetterne risikerer at opstå år efter år, vurderer direktør Jes Søgaard fra Dansk Sundhedsinstitut. Han peger på behovet for at undersøge problemet nærmere og et opgør med behandlingsgarantien.
Nok kun det første. For det må formodes, at vi for det første ikke har set hele omfanget af de økonomiske underskud og reaktionerne herpå i regionerne og deres sygehuse, og for det andet, at nærmere analyser vil blive efterspurgt. Det sidste håber jeg, for ellers risikerer vi at havne i samme situation om et år, om to år osv.
Aktiviteten i det danske sundhedsvæsen er steget voldsomt i de sidste 6-8 år. Dette er sket som reaktion på stigende behov for sundhedsydelser i den danske befolkning, stigende mulighed for rent teknologisk at imødekomme disse behov og en eksplicit sundhedspolitik om, at disse behov skal imødekommes med behandlingstilbud med det samme eller med minimal ventetid. Tidligere var der lagt et prioriteringsfilter ind, således at nogle patienter måtte vente. Det kaldte man udbudsstyring.
Rettigheder har erstattet prioritering
I dag har man det modsatte - efterspørgselsstyring, dvs. at patienterne har en række rettigheder til hurtig behandling. Den danske patient er blevet sundhedsforbruger, men betaler fortsat fortrinsvis over skatten.
Den politik er lykkedes! Danmark ligger for andet år i træk som nummer to på den europæiske sundhedsforbrugerhitliste (Euro Health Consumer Index (2008 og 2009)) - kun overgået af Holland. Så danskerne er selvfølgelig glade for den ændring i sundhedspolitikken. Glæden og de mange aktiviteter har selvfølgelig en pris - og det er den vi ser nu.
De sidste år er produktionen steget med over 5% hvert år. Produktionsvæsksten skal finansieres af dels øgede bevillinger og dels øget produktivitet i sygehusvæsenet (aftalt til 2 procent pr. år).
Det gik nogenlunde i 2008 - her var barrieren måske ikke så meget manglende bevillinger som mangel på arbejdskraft. I 2009 er det gået galt, og der skal nu afskediges blandt de medarbejdere, hvis knaphed for under et år siden var den største vækstbarriere.
Forskellige årsager til underskud
Vi savner endnu en lang række mellemregninger, før årsager til den økonomiske situation kan belyses fuldt ud - og der vil givet være variation mellem regionerne og også de enkelte sygehuse.
Men fællesnævneren er ufinansieret aktivitetsstigning og formentlig manglende realisering af en produktivitetsvækst på 2 procent. Aktivitetsvæksten i 2009 var over 5 procent, som er godt 1½ procentpoint højere end den aktivitetsvækst, som lå bag udmålingen af sundhedsbevillingen til regionerne i 2009.
De 3½ procent vækst skulle finansieres ved 1 milliard kroner ekstra i forhold til 2008 bevillingen, plus 400 millioner kroner i engangsbeløb til noget pukkelafvikling efter 2008-strejken, og en produktivitetsstigning på 2 procent.
Og så er der ufinansieret mervækst på 1½-2 procent? Og det i et produktionsår præget af mange fusionsomlægninger forbundet med meromkostninger, som let kan spise effektiviseringer.
Det er derfor, at vi ser, at nogle afdelinger har underskud, fordi de har produceret for lidt - men realiseret omkostninger svarende til aftalte produktion. Andre har underskud, fordi de har produceret for meget - uden betaling.
Penge til privathospitaler skaber problemer
Men hvorfor kan man så ikke bare holde sig til de aftale produktionsrammer - altså de 3½ procent? Det er her vores mærkelige misk-mask af planøkonomi og marked støder sammen. De 3½ procent aftalte meraktivitet og finansiering (med 43 procent rigtige penge og 57 procent via effektivisering) repræsenterer en gammeldags planøkonomisk tankegang, som strider imod markedstankegangen om, at borgerne skal have de sundhedsydelser, som de efterspørger (uden dog at betale direkte men over skatten).
Der er dels et direkte politisk krav herom og for mange sundhedsydelser kan borgeren tage skattekronerne fra de offentlige sygehuse over til de private sygehuse, hvis ventetidsgarantierne ikke overholdes.
Region Hovedstaden brugte således 330 millioner kroner i 2009 på betaling til privathospitaler for patienter der udnyttede det udvidede frie sygehusvalg, - 175 millioner kroner mere end budgetteret. Man kan måske undre sig over, at de røde lamper ikke blev tændt lidt tidligere i løbet af 2009, men det blev de måske også. Og et valgefterår var måske ikke lige den bedste timing for aktivitetsbremsen.
Danmark bruger færre penge end andre lande på sundhed
Produktionsår 2010 bliver rigtigt spændende, måske lidt af en gyser. Jeg tror gerne, at regionerne og sygehusene kan gennemføre de "nødvendige tilpasninger", men hvordan vil de reducere efterspørgslen, som borgerne med undersøgelses- og behandlingsgarantier kan presse igennem.
Der er sat 1 milliard af til at imødekomme meraktivitet i 2010 - og så vidt jeg kan se, skal en god del bruges til underskudsdækning fra 2009. Så vi risikerer let en gentagelse af nuværende situation om et år. Og næste år, og så videre. Som i Frankrig i 1990'erne.
Vi har fået skabt os nogle paradokser i dansk sundhedspolitik. Vi har ændret styringsmekanismer så der er megen fokus på aktivitet og mindre på prioritering, udgiftsstyring og budgetsikkerhed. Det koster, og vi har, som sundhedsministeren ofte siger, aldrig givet så mange penge til sundhedsvæsenet som nu.
Men er det nok? Vi vil producere tilstrækkeligt til at imødekomme befolkningens efterspørgsel og vi vil have et sundhedsvæsen i verdensklasse. Samtidig vil vi have lov til slippe 10 procent billigere i betaling for sundhedsvæsenet end gennemsnittet i den vestlige verden. Hvordan hænger det sammen?
Opgør med behandlingsgaranti
Vi bruger megen markedsretorik i dansk sundhedspolitik. Det velfungerende marked er kendetegnet ved, at der findes en slags ligevægt mellem udbud og efterspørgsel. Vi skal ikke tilbage til 'ren udbudsstyring', men 'ren efterspørgselsstyring' er heller ikke holdbar - det er for dyrt i forhold til, hvad vi vil betale, og det giver ikke tilstrækkelig budgetsikkerhed, som vi i et skattefinansieret system nødvendigvis må fastholde.
Jeg ser ikke, hvordan vi kommer uden om en prioriteringsdiskussion i dansk sundhedspolitik og herunder måske differentierede ventetidsgarantier, således at der bliver genindført nogle styringsværktøjer i sundhedsvæsenet. Det vil selvsagt ikke blive populært og derfor kunne det være en god idé at pakke det ind i et bredt politisk forlig om de kommende års sundhedspolitik.
