Sammenhængen der forsvandt
DEBAT: Koordinationen mellem praktiserende læger, regioner og kommuner skaber bekymring hos dagens debattør, som mener, at honorarfikseringen blokerer for sundhedsvæsenets motor.
Af Jakob Kjellberg
Seniorprojektleder, DSI
Sammenhæng på tværs i det danske sundhedsvæsen synes at være en evig udfordring. For ca. fem år siden blev begrebet "tovholder" introduceret, hvor særligt den praktiserende læge (igen) blev identificeret som koordinerende krumtap i sundhedsvæsenet.
Internationale undersøgelser viste dengang, at dansk almenpraksis med hensyn til koordination og samarbejde med sundhedsvæsenets øvrige aktører var langt mindre aktiv end i andre sammenlignelige lande. Danske Regioner havde også tovholderbegrebet som tema på et af de stort anlagt nøglepersonstopmøder, ligesom der er udgivet adskillige forskningspublikationer om emnet. Praksiskommissionens arbejde adresserede da også problemerne omkring den vanskelige koordinering.
Når det kommer til mere konkrete forandringer, er det dog langt sværere at identificere de helt afgørende ændringer. Med en vis rimelighed kan man indvende, at der stadig ikke findes megen viden om, hvordan og med hvilke værktøjer en tovholderfunktion rent faktisk skal varetages - hvorfor den også er svær at løfte i praksis.
Opfølgende hjemmebesøg hos ældre giver økonomisk gevinst
Modsat er der i hvert fald et meget konkret eksempel på, hvordan tovholderfunktion kan løftes, nemlig de opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. De opfølgende hjemmebesøg bliver udført i fællesskab mellem patienternes praktiserende læge og den kommunale hjemmesygeplejerske, efter udvælgelse af hospitalet.
I evalueringen fra 2007 af det randomiserede Opbs-forsøg fra Glostrup, blev det fundet, at interventionen førte til en samlet gennemsnitlig samfundsøkonomisk besparelse på ca. 5.000 kr. pr. patient inden for de første seks måneder, hvilket primært skyldes et signifikant fald i genindlæggelsesfrekvensen på 23 pct.
Endvidere blev det fundet, at patienterne, der havde modtaget besøget, havde en tendens til en lavere dødelighed i forhold til kontrolgruppen. Datakvaliteten fra de kommunale indberetninger var ikke af en kvalitet, der gjorde det muligt at evaluere de kommunaløkonomiske konsekvenser (hvilket rejser nogle helt andre problemstillinger).
Honorarfiksering blokerer sundhedsvæsenets motor
Trods de manglende kommunaløkonomiske beregninger, kunne man måske tro, at med så stærk dokumentation, der endda kom på det helt rigtige tidspunkt, ville det være muligt at sikre en rimelig hurtig implementering af dette åbenlyst fornuftige tiltag.
Men endeløse diskussioner om honorarer til de praktiserende læger og om rimeligheden i medfinansieringen mellem region og kommune har bremset en bredere udbredelse af projektet ganske effektivt. På forsøgsbasis har der været holdt liv i projektet, og evalueringen fra forsøg i en række vestjyske kommuner er netop kommet. Her genfindes samme tendenser som i Obps-undersøgelsen. Men hvor dataproblemerne i Obps-projektet gjorde det umuligt at identificere omkostningerne for den kommunale sektor, finder den seneste evaluering nu også en reduktion i de kommunaløkonomiske udgifter på ca. 12.000 per borger!
Når et så simpelt initiativ som opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus kan give så store gevinster, så kan man blive ganske bekymret over, hvad vi mon ellers taber i koordinationen mellem almen praksis, kommune og sygehus. Nu bliver det spændende at se, om de nye evalueringsresultater vil sikre, at ældre fremover udskrives på en mere hensigtsmæssig måde.
Eller om honorarfiksering i almen praksis vil blokere for, at det, der skulle være krumtappen i sundhedsvæsenets motor, begynder at dreje rundt. I så fald bør det give fornyet stof til overvejelse om, hvorvidt motoren er skruet helt rigtigt sammen.
