Folkesundhed og interessekonflikter

Folkesundheden i Danmark er ikke god, og der er mange faresignaler omkring de store livsstilssygdomme. Både den nuværende og den tidligere regering har udarbejdet folkesundhedsprogrammer.

Det har imidlertid ikke hjulpet og den store fedmeepidemi og de mange medfølgende sygdomme får de røde lamper til at lyse i Sundhedsministeriet. Hovedbudskabet i folkesundhedsprogrammerne er, at regeringen og amterne kan stille viden og faciliteter til rådighed, men ansvaret for sundheden er og bliver den enkelte borgers ansvar, ret og måske pligt.

Nyhedernes tænketank "Mandag morgen" har på opdrag af Tryg Fonden udarbejdet et større debatoplæg med titlen "Er sundhed et personligt valg" for at give nogle løsningsstrategier. Udgangspunktet for debatoplægget er, at de sidste mange års målsætninger, visioner og perspektiver for folkesundheden igennem folkesundhedsprogrammerne i bund og grund er forfejlet politik.

Den hidtil førte politik kaldes for umoralsk, fordi den foregøjler, at den enkelte borger er ansvarlig for egen sundhed. Men ifølge debatoplægget er den enkelte ikke i stand til at varetage denne forpligtigelse. Industrien, markedet, arbejdslivspres osv. presser os ind i at tage bilen i stedet for at cykle, at ryge og blive ved med det, at købe fast food, at vælge symptombehandling, de måske usunde tilbudsvarer og de nemme løsninger. Vi har ikke chancen for at leve det sunde liv.

Vi er ret enige i forfatternes kritik af livsstilsbetragtningen. Men hvad så med forfatternes alternativ? Der er rigtig mange gode iagttagelser og ideer, men på ret afgørende punkter er vi imidlertid uenige med forfatterne, som vi mener, ser bort fra en fundamental forståelse af den samfundsmæssige motor eller logik, som vi alle er en del af. Men lad os først se på forfatternes alternativ.

Forfatterne finder det afgørende, at vi kommer af med den sociale ulighed i sundhed. Den sociale ulighed i sundhed er så grundfæstet i samfundet. Det er rigtigt af forfatterne at fokusere på denne, og det er også rigtigt, at en reducering i den sociale ulighed er ønskværdig, men det er ret uforklarligt, hvorfor de mener, at det er rimelig let at slippe af med den sociale ulighed i sundhed.

Velfærdskommissionen, der fik til opgave at se langt ud i fremtiden, omhandler kun sporadisk folkesundheden. Skatteministeren sætter afgifterne ned på usunde sodavand for at reducere grænsehandlen, mens alle sundhedsprofessionelle raser over beslutningen. Pengene til folkesundhed lægges ud til kommunerne uden nogen særlig styring på, at pengene nu også bruges på at bedre folkesundheden. Der kan nævnes mange eksempler på en manglende konsistens i den offentlige sektors ageren.

Forfatterne foreslår en opsplitning af sundhedsministeriet i et sygdomsministerium og et sundhedsministerium med to forskellige ministre, således at fokus, politik og økonomi får en stærk prioritering omkring folkesundheden. Det er slut med den bløde styring af folkesundheden, nu skal det hårde skyts etableres i form af forbud, påbud, standarder, afgifter, kvoter og andre økonomiske incitamenter. Interventions- og forståelsesforskningen skal styrkes, der skal skabes profit i sundhed og der skal påføres tab på usunde produkter.

Vi kan være enige med forfatterne i det ønskværdige i en bedre folkesundhed, men hvorfor skulle alt det her pludselig ske, hvorfor skulle det offentlige pludselig ændre styringsfilosofi. De grundlovssikrede rettigheder, som den enkelte borger har, umuliggør den stålsatte vilje til styring af borgernes adfærd. Hvilke instrumenter har det offentlige for denne kursændring?

Kritik af civilisationstesen. På samme måde, som forfatterne kritiserer livsstilstankegangen for dens utilstrækkelighed og moralske tilgang, kan vi ligeledes kritisere civilisationstesen for dens utilstrækkelighed og moralske attitude. Forfatterne ønsker at afskaffe social ulighed i sundhed. Dette ønske er imidlertid mere af normativ og moralsk karakter, end det er forankret i solid socialvidenskabelig forskning.

Statens Institut for Folkesundhed såvel som et utal af videnskabelige undersøgelser dokumenterer, hvorledes sygdomme er forankrede i de sociodemografiske faktorer, og så længe modernitetens samfund vil eksistere, vil vi også skulle slås med den sociale arv i sygdomme. Der er ganske enkelt en strukturel, økonomisk og politisk nødvendighed, der fordrer dette. Vi vil også om ti til tyve år fortsat kunne lave videnskabelige undersøgelser, der dokumenterer sundhedsarven forankret i sociodemografiske faktorer. Dette forhindrer ikke, at vi konstant iværksætter initiativer for at reducere denne sundhedsarvs gennemslagskraft, det skal vi gøre og med forøget styrke, men man sætter ikke denne historiske lov ud af kraft, blot fordi man ønsker dette.

Civilisationstesen består af tre elementer: Civilsamfundet, markedet og den offentlige sektor. Forfatterne ser meget lyst på mulighederne for et forstærket civilsamfund, et marked der støtter op omkring sundhedsfilosofierne, og en stærk offentlig sektor der vil bryde ti års passivitet og dynamisk være en motor for den nye udvikling. Hvor har forfatterne den optimisme fra? Den er ikke dokumenteret i rapporten ud over sporadiske tiltag, hvor der let kan nævnes mindst lige så mange negative udviklingstræk. Derfor er rapporten normativ, ideologisk og moralsk, fordi den ikke dokumenterer denne historiens motor, der vil skabe denne positive udvikling som en nødvendighed, men kun som en sporadisk mulighed.

Forfatterne efterlader os med flere spørgsmål, end de besvarer. Hvorfor skulle civilsamfundets non-profit-organisationer pludselig påtage sig en historisk ny rolle som socialt udviklingslaboratorium? Hvorfor skulle markedet pludselig sætte profithensynet over styr og producere produkter med et højt sundhedsindhold? Hvorfor skulle den offentlige sektor pludselig ændre sit væsen imod en dynamisk, systematisk og vedholdende folkesundhedspolitik?

Aktuelt ser vi, at skatteministeren med den ene hånd nedsætter sodavandsafgifterne, og sundhedsministeren med den anden hånd opfordrer til mådehold med sukkerindtagelse. Vi ser også problemer med fødevaremærkning, berigede fødevarer og aggressiv markedsføring af usunde produkter. Vi ser en lægemiddelindustri, som gerne ser befolkningen i kolesterolsænkende behandling, men uden videnskabeligt belæg for at det vil gavne folkesundheden. Vi ser en screeeningsindustri, som vil undersøge befolkningen men uden belæg for, at det vil gavne mere, end det skader. Der er mange interesser i spil, nogle med fokus på folkesundheden men andre med fokus på indtjeningen, arbejdspladser, prestige m.v.

Civilisationstesen baserer sig på et mangelfuldt teoretisk og historisk grundlag. Udviklingen bliver ikke, hvad vi ønsker, den skal være, men udviklingen følger nogle samfundsmæssige lovmæssigheder, hvad enten vi kan lide det eller ej. Forfatterne mangler ganske enkelt at dokumentere en historisk udviklingslogik, der præciserer de lovmæssigheder, der også gælder inden for folkesundheden.

Mandag Morgens rapport baserer sig på en teori om harmonisk samfundsudvikling, en teori, hvor vi kan bestemme os for, i hvilken retning samfundet skal udvikle sig. Sådan er virkeligheden ikke. Hvis vi skal forstå det samfund, vi lever i, må vi tage udgangspunkt i interessekonflikter, i magtmæssige relationer, i økonomiske særinteresser, i de sundhedsprofessionelles modsatrettede interesser (den aktuelle kræftsag som eksempel) i en samfundsmodel, hvor de ressourcestærke borgere får det gode liv og de ressourcesvage borgere det utilstrækkelige liv.

Med det udgangspunkt kan vi nu forstå, hvorfor skatteministeren sætter afgifter på sodavand ned, hvorfor mange sundhedsprofesionelle protesterer herimod, og hvordan sundhedsministeren taler folkesundhedens sprog. Med de modsatrettede interessers forankring kan vi nu måske også kaste lys over, hvorfor der udvikler sig en kræftskandale, fordi der er så mange modsatrettede interesser. Hvad nu hvis de 200 millioner til folkesundheden i de nye kommuner forsvinder til andre civilisationssamfundets dynamiske udviklingslogik?

Kan vi så slet ikke gøre noget ved udviklingen? Vi skal kæmpe for, at den sociale ulighed i sundhed reduceres, en høj grad af solidaritet, øget forskning, gerne den tværvidenskabelige, vi skal holde de offentlige myndigheder op på deres historiske forpligtigelse, boykotte de varer på markedet, som undergraver folkesundheden, og vi skal i civilsamfundet være med til at sætte en ny dagsorden. Men vi skal forstå, at denne udvikling ikke er en harmonisk lineær udvikling baseret på øget erkendelse, men en konstant og modsatrettet kamp for bedre levevilkår for de svageste i samfundet. En styrkelse af demokratiet er jo netop en styrkelse af de svages levevilkår i det moderne samfund. Den kamp er en historisk nødvendighed med en ufattelig tidshorisont.

debat@altinget.dk