Hospitalsvæsenet bedre end politiet!
DEBAT: Fejl handler ikke om enkeltpersoner, men om at lære af den erfaring, så det ikke sker igen, skriver Torben Mogensen.
Af Torben Mogensen
Lægelig direktør på Hvidovre Hospital
Berlingske Tidende beskriver i disse dage i en fremragende artikelserie hændelsesforløbet omkring en kvindes død. En nabo forsøgte uden held at kontakte politiet fire gange, så der var mulighed for, at det tragiske dødsfald kunne være undgået ved en indgriben fra politiets side. Det har ikke været muligt at få politiets beskrivelse af hændelsesforløbet, idet ingen involverede betjente kan "huske" at have talt med anmelderen.
Kunne det samme ske i hospitalsvæsenet?
Der er ingen tvivl om, at vi i hospitalsvæsenet foretager en række fejlskøn, der medfører dødsfald for vores patienter. Så utilsigtede hændelser sker både hos politiet og i hospitalsvæsenet. Den afgørende forskel mellem politi og hospitalsvæsen er, at i hospitalsvæsenet ville ingen benægte, at de har været involveret i en utilsigtet hændelse.
Jeg kan ikke forestille mig, at medarbejderne i hospitalsvæsenet ville holde oplysninger tilbage af frygt for "systemets" repressalier. Med det fokus der er kommet på patientsikkerhed og loven om indberetning om utilsigtede hændelser, er der sket en kolossal udvikling af kulturen i hospitalsvæsenet. På Hvidovre Hospital er over 90 pct. af de indberetninger, vi får, navngivet, på trods af at der er mulighed for anonym indberetning. Efter en svær start kan vi i dag lave undersøgelser af selv de alvorligste fejl med det formål at forebygge, at fejlen gentager sig over for andre patienter.
Systemet svigter
En vigtig forudsætning for at få denne kulturændring er en erkendelse af, at fejl opstår, fordi systemerne svigter, og ikke fordi enkeltpersoner svigter. Selv de allerbedste læger og sygeplejersker kan træffe forkerte beslutninger, som kan medføre alvorlig skade for patienterne. Det gør dem ikke til dårlige medarbejdere.
Når man analyserer en fejl ud fra klassisk skyldtænkning, er der altid en person, der i sidste instans kan få påhæftet skylden. Omvendt, når man analyserer den samme hændelse ud fra, at systemet har fejlet, ser man altid, at fejlen kunne være undgået, hvis vi havde været bedre til at forebygge fejl. Et klassisk eksempel er en operation på et forkert ben. Umiddelbart vil alle sige, at det er kirurgens skyld. Men det rigtige spørgsmål er, hvilke sikkerhedsforanstaltninger har hospitalet foretaget for at undgå, at kirurgen kommer til at operere på det forkerte ben.
Siden vi begyndte at fokusere på patientsikkerhed er der på hospitalerne indført en række rutiner, der nedsætter risikoen for sådanne fejl. Hvis man har en lukket kultur, som man tilsyneladende har i politiet, mister man mulighederne for at reducere antallet af fejl. Jeg tror på, at det mere åbne hospitalsmiljø er med til at sikre et bedre arbejdsmiljø og gøre det mere sikkert for patienterne. Hospitalsvæsenet vil hellere end gerne give vores erfaringer videre til andre, ligesom vi har lært af luftfarten. Vi har de rigtige redskaber.
