Behov for nye incitamenter i sundhedsvæsenet

Der er i stigende grad en erkendelse af, at den nuværende udvikling i sundhedsvæsenet og sygehusenes aktivitet ikke er en holdbar løsning til håndtering af fremtidens udfordringer med flere ældre og specielt flere kroniske patienter. De seneste oplæg fra KL og Danske Regioner angiver hver især mulige veje for at ændre udviklingen, og begge oplæg påpeger, at de økonomiske incitamenter for sygehusene kræver eftersyn.

Beviserne for, at økonomiske incitamenter påvirker adfærd, er stærke og mangfoldige. Design af de rette økonomiske incitamentssystemer er en kunst, og selv de bedste incitamentssystemer har en bagside. Derudover kan og bør økonomiske incitamenter ikke være de eneste incitamenter, som skal styre sundhedsvæsenet.

Sygehusenes incitamenter
Den nuværende afregning af sygehusene med stykpris-afregning for hver indlæggelse og ambulant besøg giver incitament til at øge aktiviteten. På en hel række områder bør dette fastholdes, da efterkommelse af behov for hurtig behandling er et væsentligt og legitimt krav fra befolkningen.

Stykpris-afregningen medfører dog også en hel række uhensigtsmæssigheder, herunder manglende koordination inden for sygehuset og mellem sektorer, overbehandling og manglende prioritering i og imellem sektorer.

Helhed og koordination
Der er i højere grad behov for incitamentssystemer, som forstærker de økonomiske incitamenter til at tænke i helhed og koordinerede forløb.

En oplagt mulighed er at lave forløbstakster for konkrete, kroniske patienter. Der har været udviklingsindsatser på dette område i udlandet, men implementeringen af disse incitamentssystemer i stor stil afventer. Forløbstakster vil umiddelbart give de rette økonomiske incitamenter til at skabe helhed og koordination, men de kan også nemt medføre andre uhensigtsmæssigheder, og de kan også komme til at bryde med andre hensyn og principper.

Bedre koordinerede forløb kan - men vil ikke nødvendigvis - bryde med rettigheder om frit valg og ventetidsgarantier. Vi er derfor nødt til at se de økonomiske incitamenter i samspil med andre former for regulering.

Faglige incitamenter
Økonomiske incitamenter bør ikke stå alene, og der er et væld af andre incitamenter, som kan og bør medtænkes. Fagprofessionelle incitamenter kan styrkes ved måling, offentliggørelse og belønning af kvalitet.

Hvis vi ønsker, at de faglige incitamenter får større vægt, så skal vi dog også være villige til at sanktionere og belønne disse stærkere, end hvad der sker i dag. Dette kunne ske ved, at opfølgningen på kvalitet blev sanktioneret på lige fod med sanktioneringen af økonomiske nøgletal.

Ledelsesmæssigt mod
Helhed og koordination i patientforløb kan hjælpes på vej af de rette økonomiske incitamenter, men regioner og sygehusene skal også have viljen til at tage faglige hensyn i indretningen af behandlingsforløb på lige fod med økonomiske hensyn.

Det kræver ledelsesmæssigt mod, da det i flere tilfælde kræver, at et patientforløb indrettes med økonomiske underskud inden for det gældende afregningssystem. Selvom den økonomiske afregning af sygehusene ikke bør være en barriere for den bedste faglige organisering, så kan et afregningssystem ikke i alle tilfælde sikre, at der er overensstemmelse mellem faglige og økonomiske hensyn.

Det kræver god ledelse og mod at håndtere dette, da de økonomiske underskud et sted i givet fald skal dækkes af andre områder.

Organisering har betydning
Endelig kan ændringen af den økonomiske afregning af sygehusene ikke løse hele sundhedsvæsenets problem.

Ligesom indretningen af virksomheder i divisioner, datterselskaber, partnerskaber osv. tjener til optimeringen af virksomhedernes økonomiske formåen, så er der også behov for at afprøve fællesejede regionale-kommunale udbydere, hvor incitamenterne ikke kun løses med den konkrete afregning i hver af de enkelte sektorer, men hvor der opstår fælles, økonomisk ejerskab til optimering af sundhedsvæsenets problemer.

Herved kan de fælles målsætninger om mest mulig sundhed for pengene optimeres.

debat@altinget.dk