Øget brugerbetaling behøver ikke skade sundheden
DEBAT: SDU-lektorerne Eva Draborg og Christian Kronborg forudser ikke de store sundhedsmæssige konsekvenser ved at indføre brugerbetaling i sundhedsvæsnet som i nabolandene. Men de erkender, at der findes meget lidt forskning på området.
Af lektor Eva Draborg og lektor Christian Kronborg
Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, Syddansk Universitet
Brugerbetaling på sundhedsydelser tjener to formål. Det ene er at påvirke adfærden hos brugerne af sundhedsvæsenet. Det andet er at bidrage til finansiering af sundhedsvæsenet.
Brugerbetalingens sammensætning i Danmark er i høj grad historisk bestemt, og der har været en tendens til, at brugerbetalingen er blevet pålagt på områder, hvor patienterne i forvejen helt eller delvist afholder udgifterne. Det gælder for eksempel tandlægehjælp. Efterhånden som dette område har udviklet sig med nye tandbehandlingsmetoder, er betalingen herfor hovedsageligt blevet dækket af patienternes egenbetaling. For sygehusbehandling derimod har nye behandlingsmetoder ikke ført til indførelse af brugerbetaling.
Konsekvensen af denne historiske udvikling er, at der er stor variation i, hvor meget patienterne bidrager til finansiering af forskellige sundhedsydelser. Ser man alene på de sundhedsydelser, hvortil der indgår offentlig finansiering, udgør brugerbetalingen mellem 33 procent og 80 procent af udgifterne til fysioterapi, medicin og psykolog, tandlæge og kiropraktor, mens det er gratis at søge almen lægehjælp og speciallægehjælp og få behandling på et sygehus. Samlet set udgør brugerbetaling ca. 16-17 procent af de samlede sundhedsudgifter.
Konsekvenserne for en dansk husstand er, at deres årlige udgifter til sundhedsudgifter er 7.500 kroner i gennemsnit.
Brugerbetaling giver patienterne et incitament til at være omkostningsbevidste. Dette kan være en af forklaringerne på, at udgifterne til medicin siden 2006 har været faldende. Prisen på medicin påvirker direkte patienternes egne udgifter, og ved at vælge billige alternativer har patienterne indflydelse på deres udgifter, men også på de offentlige udgifter til medicin, selvom de i første omgang må formodes at vælge ud fra deres privatøkonomiske forhold.
På den baggrund kunne man spørge, om brugerbetaling på ydelser, der i dag er gratis for patienterne, vil skabe en prisbevidsthed, som ville dæmpe væksten i sundhedsudgifterne og aflaste de offentlige finanser.
Velfærdskommissionens forslag
Velfærdskommissionen foretog i 2005 en analyse af et forslag om indførelse af brugerbetaling for besøg hos praktiserende læge samt hospitalsydelser med tilknyttet brugerbetaling for potentielt substituerende ydelser for at undgå overflytning af efterspørgsel på eventuelle gratisydelser af tilsvarende karakter. I analysen forudsatte Velfærdskommissionen, at brugerbetaling ville medføre en reduktion på 25 procent i forbruget på almen lægehjælp, speciallæge og skadestue. Hvis forudsætningen holder, ville brugerbetaling medføre en forbedring af de offentlige budgetter med 3,4 milliarder kroner om året, hvoraf 60 procent er direkte betaling fra patienterne.
Der knytter sig dog nogen usikkerhed til den adfærdsmæssige virkning af brugerbetaling. Der foreligger meget få undersøgelser af de adfærdsmæssige.
Det amerikanske sygesikringseksperiment
I et stort studie i USA, det såkaldte RAND-studie, med mere end 2700 husholdninger (i alt mere end 7000 personer) blev husholdningerne ved lodtrækning inddelt i forskellige grupper. En gruppe fik gratis lægehjælp og sygehusbehandling, mens de øvrige grupper skulle betale mellem 25 procent og 95 procent af deres forbrug af sundhedsydelser. Studiet var dog indrettet sådan, at der var et loft for, hvor store udgifter en husholdning kunne risikere at have til sundhedsydelser inden for et år. I gratis-gruppen var forbruget af lægekonsultationer og hospitalsindlæggelser betydeligt højere end i de grupper, der skulle betale for deres forbrug. Derimod var der ikke så stor forskel i forbrugsomfanget mellem betalingsgrupperne, dog sådan at jo mere en familie skulle betale, jo lavere forbrug havde de.
Danske erfaringer
I Danmark har vi få erfaringer med indførelse af brugerbetaling på områder, der ellers er gratis. I perioden oktober-december 1984 var der dog en konflikt mellem de praktiserende lægers organisation, PLO, og Sygesikringen. Konflikten betød, at patienterne selv skulle betale for konsultationer hos almen praktiserende læger. De kunne dog få refunderet nogle af udgifterne efterfølgende. Sammenlignet med en tilsvarende periode året før var der en halvering af kontakterne til almen praksis under konflikten, hvilket må tilskrives, at patienterne skulle betale.
I såvel det amerikanske studie og de danske erfaringer fra 1984-konflikten så man en reduktion i alle typer af kontakter, både meget påkrævede henvendelser ved alvorlig sygdom og mindre påkrævede årsager. I RAND-studiet kunne man ikke påvise helbredsmæssige konsekvenser for deltagerne i eksperimentet, men det skal noteres, at studiet ikke er uden metodiske svagheder.
Brugerbetaling i andre lande
Samlet set dækker brugerbetaling 15-20 procent af udgifterne til det danske sundhedsvæsen. Det er samme niveau som i de øvrige nordiske lande, Tyskland og Italien, mens brugerbetalingen er væsentlig lavere i Storbritannien, Holland og Frankrig. I Spanien og Grækenland er brugerbetalingen højere end i Danmark ifølge de seneste tal fra OECD.
Sammenligner man med nærliggende lande, viser en undersøgelse fra kommunernes og regionernes analyseinstitut KORA, at indretning og omfang af brugerbetaling i Danmark har stor lighed med det engelske sundhedsvæsen, men adskiller sig fra det norske, svenske, finske og det tyske system. De fire sidstnævnte lande har alle brugerbetaling på besøg hos praktiserende læge og speciallæge og - med undtagelse af Norge - også brugerbetaling på sygehusindlæggelse og hospitalsydelser generelt. I Norge betaler man for eksempel 130 kroner for at gå til en almen praktiserende læge.
Opsummerende har vi ikke stor empirisk viden om konsekvenserne af brugerbetaling på sundhedsområdet. Vi har kun ét stort amerikansk studie samt få enkeltstudier, men vi ved ikke med sikkerhed, hvordan danskerne ville reagere på indførelse af brugerbetaling. Vi vil forvente en reduktion i forbruget af sundhedsydelser, men ikke nødvendigvis med en sammenfaldende negativ effekt på danskernes sundhedstilstand.
Til gengæld vil brugerbetaling bidrage til finansiering af vores sundhedsvæsen, hvorved presset på de offentlige kasser forventeligt vil blive reduceret, men dog kun i et relativt beskedent omfang i forhold til det samlede sundhedsbudget.
Et sundhedspolitisk udspil med huller
