Behov for større fokus på alternativer til medicin

Af Ewa Roos, Annelli Sandbæk og Mogens Lytken Larsen
Hhv. professor i muskuloskeletal funktion og fysioterapi, speciallæge i almen medicin, professor, og professor, overlæge, dr. med. De er medlem af Vidensråd for Forebyggelse

For kort siden kunne man i dagspressen læse at ”Gigtmedicin øger risikoen for hjertestop”, og Hjerteforeningen udtalte, at ”både læger og patienter bør være mere forsigtige i omgangen med gigtmedicin!”. Alligevel fik ikke færre end 731.667 danskere gigtmedicin på recept i 2012. Det vil sige lidt mere end hver ottende dansker. Oveni kommer alle de piller, der bliver solgt i håndkøb. Det drejer sig om 25 procent af det samlede salg af gigtmedicin.

Smertestillende medicin kan forårsage skader på hjerte, kredsløb og mave, der er så alvorlige, at mange hvert år dør af dem. Tidligere har smertelæger peget på, at 200 danskere hvert år dør af mavesår på grund af for meget smertestillende medicin – ligesom op mod 100.000 danskere har fået kronisk hovedpine på grund af brug af smertestillende medicin.

Hvorfor anvendes gigtmedicin?
Hvorfor bliver smertestillende medicin så udskrevet så hyppigt eller købt i håndkøb, når det har så mange og alvorlige konsekvenser? For det første må man gøre sig klart, at smerter er et meget hyppigt og stort problem for mange danskere.

For det andet har vi som læger et ønske om at hjælpe patienten, dog med en meget begrænset værktøjskasse, når det drejer sig om smertebehandling. Megen information kommer fra medicinalindustriens markedsføring, mens der ingen kommercielle interesser er i at markedsføre ikke-farmakologisk behandling i form af for eksempel fysisk træning. Der er imidlertid en stor viden inden for andre sundhedsprofessioner, der ikke altid bliver hørt i tilstrækkeligt omfang.

En tredje forklaring kan være den gode historie, som de fleste af os er vokset op med, at en pille dulmer smerterne. Det er en historie, som nedarves fra forældre til børn, og det er vist, at det, far eller mor gjorde i barndomshjemmet, har stor indflydelse på, hvordan vi vælger at dulme smerter med piller. Problemet med denne gode historie er, at den ikke nødvendigvis altid er baseret på fakta.

Følg Sundhedsstyrelsens anbefalinger
832.000 danskere, eller knap hver femte dansker over 16 år, angiver, at de lider af artrose (slidgigt). Mange spiser smertestillende medicin, fordi de har smerter på grund af artrose. Artrose kan forekomme i alle led, men er hyppigst i hænder, knæ og hofter. Andre led kan være i ryg, nakke og skulder. Personer med artrose dør tidligere end andre, især på grund af en betydelig øget risiko for hjertesygdom. Personer med artrose har også hyppigere forhøjet blodtryk og diabetes, der begge øger risikoen for hjertesygdom. Artrose, især i knæ og hofter, medfører nedsat fysisk aktivitet, som igen kan føre til øget risiko for fedme og dermed diabetes og hjertesygdom. Derimod er betydningen af de inflammatoriske processer i forbindelse med artrose uafklarede.

Med denne viden kan det undre, at man i Danmark ikke i højere grad følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tilbyder artrose-specifik superviseret træning, vægtkontrol og patientuddannelse som første behandling til personer med artrose i stedet for smertestillende medicin. Forklaringen skal blandt andet findes i vores nuværende sundhedssystems traditioner, politik, økonomi og organisation:

• Det er gratis at gå til den praktiserende læge; men det koster at søge andre sundhedsprofessionelle (herunder bl.a. fysioterapeuter)
• Der er traditionelt større tiltro til behandlinger, der foreskrives af læger end andre sundhedsprofessionelle
• Viden om nye anbefalinger til behandling af artrose er ikke nået ud i alle lægepraksis
• Ikke alle læger er overbeviste om, at fysisk træning medfører smertelindring
• Smertestillende medicin er en hurtig ”her og nu”-løsning.

Patientinddragelse kræver ny fremgangsmåde
I dag ønsker patienter at blive involveret i egen behandling. Og sundhedsvæsenet ønsker tilsvarende, at borgerne i højere grad bliver medinddraget i beslutningerne. Det betyder til gengæld, at sundhedsvæsenet skal blive bedre til at præsentere ny viden og behandlingsmuligheder på en sådan måde, at patienterne kan forstå de behandlingsalternativer, der findes.

Eksempelvis viste et forsøg på ortopædkirurgisk afdeling på Gentofte Hospital for nylig, at patienter, der forud for mødet med kirurgen så en video med information om kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling, i større omfang valgte at afprøve en ikke-kirurgisk behandling som første valg.

Gigtmedicinens alternativ
Findes der alternativer til smertestillende medicin? Ja. I Vidensråd for Forebyggelse har vi for nyligt sammenfattet den eksisterende forskningsviden på området i rapporten ”Forebyggelse af skader og sygdomme i muskler og led”. Når forskere sammenligner den smertestillende effekt af forskellige behandlinger på artrose, så finder man nogle overraskende resultater: Paracetamol hjælper for eksempel ikke mere på smerter end placebo (”snydemedicin”).

Gigtmedicin hjælper mere på smerterne, men har, som nævnt ovenfor, mange bivirkninger og lindrer ikke smerter lige så godt som behandling med artrose-specifik fysisk træning. Faktisk er artrose-specifik fysisk træning to gange om ugen i seks uger dobbelt så effektivt til at lindre smerterne som en behandling med fuld dosis gigtmedicin hver dag i seks uger. Bivirkningerne ved fysisk træning er beskedne, og på den baggrund anbefaler Sundhedsstyrelsen også uddannelse, fysisk træning og vægttab som førstebehandling til personer med knæartrose. Et standardiseret patientuddannelses- og træningsprogram, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen til borgere med artrose, er tilgængeligt hos certificerede fysioterapeuter i Danmark (www.glaid.dk) mod en egenbetaling på ca. 2.000 danske kroner.

Hvorfor bliver vi så ved med det gamle, når vi ved, at det nye er bedre? Først og fremmest har mange den fejlagtige opfattelse, at fysisk træning øger smerterne og gør ondt værre. Desuden forventer mange at få en recept på smertestillende medicin, når de besøger deres læge med smerter. Samtidig har de stor tiltro til den medicinske behandling. Endelig står det gratis lægebesøg i kontrast til egenbetalingen for den artrose-specifikke fysiske træning hos fysioterapeuten, og sender sit eget signal om prioritering i sundhedsvæsenet.

Den nye vej
Vi kan gøre det bedre, og der er brug for en holdningsændring i forhold til behandling af artrose. Artrose er ikke et simpelt resultat af vores aldring eller noget, vi skal ”lære at leve med”. En passiv tilgang til artrose-symptomerne medfører mindsket fysisk aktivitet og øget risiko for livsstilssygdomme og tidlig død. Det er derfor vigtigt, at smerter og funktionsnedsættelse hos personer med artrose anerkendes som et reelt problem og behandles på baggrund af den nyeste viden.

Artrose er en sygdom med mange kendte risikofaktorer som beskrevet ovenfor. Risikofaktorerne skal forebygges og behandles effektivt med fokus på hjertesygdom og diabetes, men også ved at øge den fysiske aktivitet. Ifølge ny dansk registerforskning fører anvendelsen af standardiseret patientuddannelse og artrose-specifik fysisk træning hos certificerede fysioterapeuter til, at hver tredje stopper med at tage smertestillende medicin. Samtidig ser man, at en tredjedel af patienterne forøger både deres ganghastighed og deres generelle fysiske aktivitetsniveau. 

For 20 år siden var det ofte sådan, at første gang, hjertesygdom blev behandlet, var, når en person faldt om på gaden med et hjertetilfælde. Sådan er det heldigvis ikke længere. I dag screener vi for risikofaktorer, monitorerer udviklingen over tid, og behandler tidligt for at undgå hjertetilfælde. Inden for artrose er vi fortsat der, hvor mange læger og patienter afventer, at leddet skal ”dø” og skiftes ud. Men de seneste 20 års forskningsresultater har skabt grundlag for, at vi i dag ud fra patientens symptomer kan diagnosticere artrose langt tidligere.

Vi kan i dag med stor succes behandle artrosesmerter uden brug af smertestillende medicin. På den måde kan vi både mindske risikoen for hjertesygdom, øge livskvaliteten hos personer med artrose og i sidste ende mindske de samfundsøkonomiske omkostninger.

debat@altinget.dk